姓名（中文）

姓名（英文）

性别

□男      □女

出生日期

本人手机号

出生地点

（国家、省、市）

是否持有其他国籍

如有请详写：

是否有其他公民身份

如有请详写：

中国实际住址（详细到门牌号）

工作（学习）单位名称,职务，及地址

工作（学习）单位电话号码

（必须提供座机）

是否在高中以上机构学习过

如有请提供学校名称及地址

即将在俄拜访的机构或个人名称及地址（商务及探亲必须填写）

是否有俄罗斯境内保险单，如有请提供保险编号

过去三年去过的国家名称

父亲姓名、生日、出生地

母亲姓名、生日、出生地

婚姻状况

□未婚      □已婚       □寡鳏      □分居      □离婚

配偶姓名、姓名、生日、出生地

计划出入境俄罗斯时间

及目的地

入境日期      年     月    日  出境日期     年     月    日 

俄罗斯目的地                        

是否持有有效期内俄罗斯签证

（非常重要必须填写）

签证类别                签证有效期                     

最后一次俄罗斯时间：入境日期      年     月    日  出境日期     年     月    日